Профилактика и лечение атеросклероза. Персонализированный подход

Лифшиц Галина Израилевна, врач высшей категории, кардиолог, доктор медицинских наук, профессор

В последнее время подход к медицине изменился. Многие мировые эксперты говорят, что в общении с пациентом важно перейти от концепции пациентоориентированной медицины к личностно ориентированной. Личностно ориентированная медицина требует учитывать не только физическое состояние пациента, но и его цели, интересы и планы на будущее при выборе схемы лечения. Вы будете удивлены, насколько разными могут быть решения в зависимости от жизненной стратегии пациента.

Сегодня мы обсудим липидснижающую терапию, атеросклеротические бляшки, холестерин и другие показатели липидного спектра. Также мы рассмотрим современные подходы к выявлению, скринингу и лечению атеросклероза, учитывая актуальные рекомендации на сентябрь 2024 года.

Чтобы принять правильное решение о лечении дислипидемии, нужно знать о первичной или вторичной профилактике идёт речь.

Вторичная профилактика касается людей, которые уже перенесли сердечно-сосудистые события, такие как инфаркт или инсульт. Для таких пациентов важно предотвратить повторные сердечно-сосудистые события. Большинство из них должны получать липидснижающую терапию, и первым шагом почти всегда являются статины. Есть исключения только для людей с абсолютной непереносимостью статинов. Генетический анализ на непереносимость препаратов статинов можно сдать в лабораториях ЦНМТ.

Первичная профилактика — это когда у человека ещё не было сердечно-сосудистых событий, и нет установленного сердечно-сосудистого хронического заболевания, но есть нарушение обмена холестерина, и повышенные цифры в анализах крови. Основная задача в работе с такими пациентами — диагностика и выявление нарушений липидного обмена, а также признаков сосудистого атеросклероза. Первым делом необходимо провести обследование, чтобы ответить на главный вопрос: есть ли у человека атеросклеротические бляшки?

Целевым показателем в биохимии крови для определения успешности лечения пациента является холестерин низкой плотности. Изолированно сдавать общий холестерин сегодня неинформативно. Нужно сдавать анализ, который называется липидный спектр. Его можно сдать в лабораториях ЦНМТ.

Холестерин низкой плотности — это цифра в анализах, которая только отчасти говорит нам о наличии или отсутствии атеросклероза у пациента. Больше нам скажет сосудистое обследование пациента. Уровень холестерина низкой плотности показывает, успешно ли мы лечим пациента, снижая изменённые показатели липидного обмена.

В области первичной профилактики существует множество векторов лечения пациентов, и мы должны основываться на индивидуальном подходе. Необходимо разобраться, есть ли атеросклеротические бляшки в сосудах, оценить сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), посчитать риски сердечно-сосудистых осложнений и провести уточняющие обследования, включая генетические тесты. ЦНМТ давно занимается генетическими анализами, и такое обследование можно пройти в любом филиале ЦНМТ.

Сегодня мы в основном поговорим о подходах к первичной профилактике атеросклероза.

В 2023 году вышли обновлённые российские рекомендации по нарушению липидного обмена. Считается, что большинству людей важно обращать внимание на повышенный уровень холестерина низкой плотности после 40 лет. Ранее мужчинам рекомендовалось начинать обследование после 40 лет, а женщинам — после 50. Однако из-за тенденции к омоложению сердечно-сосудистых заболеваний, теперь возраст начала контроля одинаков для всех — 40 лет. Если у пациента есть семейная история раннего атеросклероза, обследование нужно начать раньше.

Какие сосудистые бассейны проверять?

При повышенных показателях холестерина низкой плотности важно проверять три основных сосудистых бассейна: сонные артерии, коронарный кальциноз и артерии нижних конечностей. Атеросклероз может развиваться несимметрично, поэтому обследование только одного бассейна может дать неполную картину состояния пациента.

При проведении УЗИ мы обращаем внимание на процент атеросклеротической бляшки. Считается, если бляшка занимает просвет сосуда менее 25%, она считается маленькой и не требует немедленного вмешательства, за ней можно понаблюдать в течение 3 лет. Если же бляшка более 50% просвета, это указывает на высокий сердечно-сосудистый риск и необходимость серьёзных вмешательств.

Специалисты по УЗД призывают обращать внимание не только на процент атеросклеротической бляшки, но и на её высоту Угрожающими считаются атеросклеротические бляшки высотой более 2,5 мм. Это дополнительный показатель, который следует учитывать при оценке состояния пациента, его сердечно – сосудистого риска и планировании лечения.

Эксперты РКО

Специалисты ультразвуковой диагностики подчёркивают, что все бляшки, занимающие более 25% просвета сосуда, требуют более детального изучения для того, чтобы выделить среди них те бляшки, которые могут привести к сердечно-сосудистым событиям.

Ультразвуковое исследование сосудов шеи рекомендуется асимптомным пациентам старше 40 лет, имеющим несколько факторов риска: повышение артериального давления, нарушение холестеринового обмена, курение и историю сердечно-сосудистых заболеваний. Это позволяет выявить признаки атеросклероза на ранней стадии и предотвратить развитие сердечно-сосудистых событий.

АСБ БЦА с высоким риском разрыва

Что должно насторожить в заключении УЗИ у пациента с бляшками, занимающими до 50% просвета?

У бляшки есть признаки:

• изъязвления;
• кровоизлияния;
• разрыва фиброзной капсулы;
• тромба на поверхности этой атеросклеротической бляшки.

Вы можете пройти УЗИ сосудов шеи и артерий ног в клиниках ЦНМТ!

Когда мы говорим про атеросклероз в сердце, то, к сожалению, УЗИ сердца не решает для нас проблемы выявления сосудистого атеросклероза в коронарных артериях, поскольку эти артерии находятся глубоко в миокарде и не видны при УЗИ. Для диагностики атеросклероз коронарных артерий используется МСКТ - скрининг — компьютерная томография с количественной оценкой коронарного кальциноза.

При каком коронарном кальцинозе необходимы статины?

Статины назначают пациентам с индексом коронарного атеросклероза более 100 единиц, выявленным методом МСКТ. Выбор цифры в 100 единиц основан на исследованиях, показавших, что такой уровень индекса увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти в несколько раз: инфарктов - в 6,5 раз; сердечно-сосудистой смерти - в 3 раза. МСКТ коронарный кальциноз выполняется в филиале ЦНМТ на ул. Пирогова.

Липопротеин (а) – это дополнительный показатель риска развития атеросклероза, который не входит в стандартные анализы на липидный профиль. Его повышение указывает на высокий риск развития атеросклероза. Этот показатель устойчив и мало изменяется в течение жизни, поэтому требует особого внимания и более агрессивной стратегии профилактики атеросклероза.

Норма липопротеина (а) зависит от единиц измерения. В миллиграммах на децилитр повышенным считается значение более 50 мг/дл, а в граммах на литр – более 0,5 г/л. В лаборатории ЦНМТ нормальным показателем для липопротеина (а) является уровень ниже, чем 0,5 г/л.

Эпидемиология гиперлипопротеидемии (а)

В России примерно у 14% людей из 8461 обследованных был выявлен высокий уровень липопротеина (а) более 50 мг/дл. Около 20% людей имеют липопротеина (а) выше или равный 30 мг/дл.

Высокий уровень липопротеина (а) связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт и инсульт. У пациентов, перенёсших операцию, сосуды могут хуже восстанавливаться, что делает этот показатель ещё более важным для мониторинга.

На данный момент надёжных лекарств для изолированного снижения уровня липопротеина (а) в рутинной практике не существует. Однако выявление пациентов с высоким уровнем липопротеина (а) может служить дополнительным сигналом к более агрессивному управлению снижением холестерина низкой плотности, а в некоторых случаях может быть назначен плазмаферез.

Целевые показатели холестерина низкой плотности различаются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. Для абсолютно здоровых людей без факторов риска рекомендованный уровень составляет менее 2,6 ммоль/л. Для пациентов с сахарным диабетом или артериальной гипертонией цель снижается до менее 1,8 ммоль/л. После перенесенных инфарктов или инсультов целевой уровень становится менее 1,4 ммоль/л, а для тяжелых сердечно-сосудистых пациентов, переживших несколько сердечно-сосудистых событий, холестерин низкой плотности должен быть менее 1 ммоль/л для минимизации рисков прогрессирования заболеваний.

Общие подходы к лечению дислипидемий

При лечении дислипидемии важно учитывать индивидуальные особенности пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Диетические рекомендации могут быть эффективны для молодых пациентов без атеросклероза и с умеренным повышением холестерина низкой плотности, однако для большинства пациентов этого недостаточно. Снижение массы тела, увеличение физической активности и отказ от курения также важны, но не всегда достаточны.

При выявлении атеросклероза и атеросклеротических бляшек необходима лекарственная терапия. Для большинства пациентов с дислипидемией и дополнительными факторами риска рекомендуются статины. Они снижают холестерин низкой плотности и общий холестерин, но мало влияют на липопротеин (а). Однако за счет снижения холестерина низкой плотности мы получаем контроль над ситуацией.

Если статины не помогают снизить холестерин низкой плотности до нужного уровня, можно рассмотреть препараты эзетимиба. Однако они считаются препаратами второй линии, которые усиливают эффективность статинов. При правильном подборе статинов можно снизить холестерин низкой плотности на 50–60% от исходного уровня. Препараты эзетимиба могут дать дополнительное снижение холестерина низкой плотности примерно на 15%, не более.

Кроме того, статины укрепляют атеросклеротические бляшки, делая их стабильными и предотвращая их рост. Это то, чего эзетимиб не делает. Поэтому назначение статинов – это не только снижение холестерина низкой плотности, а ещё и профилактика осложнений атеросклероза.

Если решено назначить статины

На сегодняшний день существует 3 препарата статинов с доказанным положительным эффектом в плане торможения атеросклероза. Выбор статина зависит от конкретной клинической ситуации.

Аторвастатины и розувастатины являются высокоинтенсивными статинами, которые могут снизить исходный холестерин низкой плотности на 50-60% при высоких дозировках. В стартовых дозировках они среднеинтенсивны. Питавастатин относится к препаратам умеренной интенсивности.

Если у пациента большие бляшки или значительное превышение нормы холестерина низкой плотности, следует выбирать один из статинов высокой интенсивности в достаточно высоких дозировках. Для первичного пациента с незначительными бляшками и повышением холестерина низкой плотности можно использовать питавастатин в любых дозировках, или розувастатин и аторвастатин в более низких дозах.

Аторвастатин, питавастатин и розувастатин — это разные таблетки, отличающиеся по химическим свойствам. За счет разной химической структуры эти три статина по-разному ведут себя в организме. Питавастатин и розувастатин имеют меньше лекарственных взаимодействий, поэтому они предпочтительны для пациентов, принимающих множество других лекарств. Аторвастатин имеет больше лекарственных взаимодействий, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам, принимающим другие препараты.

Питавастатин подходит для первичной профилактики атеросклероза благодаря хорошей переносимости и минимальному риску побочных эффектов, таких как сахарный диабет и мышечные боли. Он также может быть использован для лечения атеросклероза у пациентов с ВИЧ/СПИД, поскольку не взаимодействует с антиретровирусной терапией. Во вторичной профилактике Питавастатин назначается при непереносимости других статинов.

Аторвастатин можно назначить для вторичной профилактики. Его преимущество заключается в отсутствии влияния на почки и возможности применения при хронической болезни почек без изменения дозировки.

Розувастатин можно назначать при патологии печени из-за меньшего количества лекарственных взаимодействий. Есть клинические исследования по первичной и вторичной профилактике, но самые красивые цифры по холестерину низкой плотности возникают именно при приеме розувастатина, поэтому он часто назначается сложным сердечно – сосудистым пациентам с высоким холестерином низкой плотности.

Правастатин и флувастатин рекомендуются после трансплантации сердца.

А что же с омега-3?

Препараты Омега-3 не играют значимой роли в снижении холестерина низкой плотности или общего холестерина. Они рекомендуются при повышенном уровне триглицеридов, но для этого необходимы высокие дозы — до 4 граммов в день.

Омега-3 имеет свою нишу в косметологии, улучшая рост волос и качество ногтей, но не решает кардиологические вопросы. Исследования показали, что высокие дозы Омега-3 могут повышать риск развития аритмии, включая фибрилляцию предсердий, что делает их использование в кардиологии нецелесообразным.

Генетическое тестирование

Генетический анализ на предрасположенность к раннему развитию атеросклероза и на выявление непереносимости статинов можно выполнить в любом филиале ЦНМТ.

По результатам обследований, наши кардиологи составят персональную программу профилактики атеросклероза, и его лечения, если есть в этом необходимость!

8 жизненно важных правил для профилактики атеросклероза

Чтобы предотвратить развитие атеросклероза и обеспечить долгую сердечно-сосудистую жизнь, важно следовать нескольким правилам:

1.     Соблюдать диету, особенно на начальных этапах, когда атеросклероза ещё нет.

2.     Поддерживать физическую активность.

3.     Следить за уровнем глюкозы, используя гликированный гемоглобин как наиболее точный показатель.

4.     Поддерживать индекс массы тела в норме (идеально до 25).

5.     Контролировать показатели липидного спектра.

6.     Стремиться к оптимальным цифрам артериального давления (120–80).

7.     Исключить или ограничить потребление никотина.

8.     Обеспечивать здоровый сон, который также важен для профилактики атеросклероза.