Тромбофилические состояния у женщин

В настоящее время все больше врачей сталкиваются с нарушениями в системе гемостаза (система поддержания жидкого состояния крови), зачастую характеризующимися развитием тромботических состояний и синдромов. Установлена связь приобретенной и генетически обусловленной (наследственной) тромбофилии не только с рецидивирующими тромбозами, инфарктами миокарда, инсультами и пр., но и с такими распространёнными формами акушерской патологии, как невынашивание беременности (риск повышается в 3 раза), отставание развития плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, привычные выкидыши.

Самопроизвольно в РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям. А если добавить к этой цифре еще и высокий процент бесплодных семейных пар, то в нашей стране не рождается  почти 350 000 желанных детей. 

Тромбофилия является причиной так называемой неадекватной переносимости гормональной терапии (включая прием КОК и ЗГТ), и ряда форм бесплодия.

Термин «тромбофилия» впервые предложен О. Эгебергом в 1965г для описания тенденции к развитию венозных тромбозов в одной из норвежских семей с наследственным дефицитом антитромбина III. Двадцатый век ознаменовался открытием целого ряда ранее неизвестных генетически обусловленных и приобретенных нарушений гемостаза, приводящих к развитию тромбозов и тромбоэмболических осложнений. К такой патологии можно отнести и антифосфолипидный синдром (особенно его катастрофическую форму), дефекты системы протеина С (фактор V Лейден, дефициты тромбомодулина, РC и РS), гипергомоцистеинемию, мутацию в гене протромбина, недостаточность антитромбина III и других естественных антикоагулянтов. Наличие перечисленных патологических состояний помогло раскрыть  причины развития инфарктов и инсультов  у молодых людей, объяснить механизмы  ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов и антенатальной гибели плода, мертворождения, разных форм бесплодия. Следует отметить, что до 60% людей с тромбоэмболическими нарушениями имеют врожденные тромбофилии. Всего же венозный тромбоэмболизм и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) объясняются наличием той или иной формы тромбофилии примерно в 40% случаев.

 Гематогенная тромбофилия — состояние повышенной готовности крови к  развитию тромбов. У людей с генетически обусловленной формой тромбофилии тромбозы чаще всего развиваются при наличии дополнительных факторов риска: беременности, курения, приема гормональных контрацептивов, проведения заместительной гормонотерапии, оперативных вмешательствах, травмах, повышении уровня гомоцистеина, либо при наличии в кровотоке антифосфолипидных антител.

Современная концепция  роли тромбозов в осложнениях беременности, приеме гормональной терапии позволила обосновать новые подходы к их эффективной профилактике и лечению. Важно начинать профилактические мероприятия еще задолго до беременности, с этапа ее планирования. Это связано с тем, что патологические процессы генетической тромбофилии и/или образования антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемия могут  присутствовать в организме женщины постоянно, но начнут себя клинически проявлять только во время беременности, причём, с самых ранних ее сроков, непосредственно с периода оплодотворения яйцеклетки, имплантации ее в слизистую матки и формирования плаценты.

С целью профилактики осложнений беременности или приема гормональной терапии (заместительной или контрацептивной) необходимо  проконсультироваться   у врача  гемостазиолога для выявления ваших особенностей организма, индивидуальных факторов риска, наследственной предрасположенности и тд. В дальнейшем, сдать уточняющие анализы крови на гемостаз и мутации генов гемостаза, при необходимости на антифосфолипидный синдром.  При наличии отклонений от надлежащих норм врач назначит корректирующее лечение, что позволит значительно снизить риски тромботических осложнений. 

В связи с вышеперечисленными осложнениями в настоящее время во время беременности проводится исследование свёртывающей системы крови во всех трёх триместрах.

Определяется АЧТВ, подсчитывается количество тромбоцитов, исследуются ПВ/МНО, агрегация тромбоцитов, выявляются антифосфолипидные антитела и и\или волчаночного антикоагулянта, а также выполняются другие методы обследования, если они не были выполнены ранее. В зависимости от выявленных изменений могут проводиться лечебные или профилактические мероприятия.

К профилактическим мероприятиям относятся:

• ношение компрессионного трикотажа разных степеней в зависимости от выраженности варикозной болезни нижних конечностей и других факторов риска,
• приёмы венотоников,
• использование антитромботических мазей.

Лечение тромбофилий может успешно осуществляться имеющимися на вооружении врачей, как хорошо известными препаратами (аспирин, его аналоги), гепаринами  и  другими пероральными антикоагулянтами. Но назначение многих препаратов во время беременности противопоказано и может осуществляться только профильными специалистами.

Повышенный риск тромбообразования наблюдается и у женщин, принимающих пероральные  контрацептики или заместительную гормональную терапию. Приём этих препаратов увеличивает риск развития тромбозов до 20 случаев в год на 100 000 женщин. Наиболее опасным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии, частота встречаемости которой составляет 10-15% среди всех случаев  тромботических осложнений. Поэтому перед приёмом этих препаратов также необходимо пройти профильное обследование для выявления дополнительных факторов риска и основных противопоказаний, таких как наличие мигреней, заболеваний коронарных сосудов, хронических заболеваний печени, сахарного диабета и т.п. В дальнейшем, пациентки, которые принимают гормональную терапию, должны наблюдаться у гемостазиолога с целью контроля за нарушениями свертывания крови по индивидуальному плану, особенно в первых год приёма гормонов, когда наблюдается наибольший риск тромботических осложнений.

Таким образом, благодаря успехам молекулярной медицины, углублению знаний о патогенетических механизмах тромбозов в акушерско-гинекологической, кардиологической и неврологической практике о механизмах действия новых антитромботических препаратов, современная медицина позволяет предупредить развитие как венозных, артериальных тромбозов и тромбоэмболий, так и целого ряда акушерских осложнений.